SOBRE EL “SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION” EN NIÑOS
“Diagnóstico invalidante”
Este texto, que ha estado circulando
por medio del correo electrónico, alerta sobre el rol y responsabilidad que tenemos como padres, docentes y periodistas. De
hecho, los medios de comunicación no parecen medir las consecuencias que tiene la "construcción de la realidad" cuando legitima
un tratamiento, cuando impulsa, a veces apologéticamente, una medicación. Por eso nos parece importante hacernos eco de este
texto, esperando una toma de conciencia.
En un texto dirigido al Ministerio
de Salud, a los medios de comunicación y a la opinión pública, un conjunto de más de 150 expertos se pronunció críticamente
sobre el diagnóstico de “síndrome de déficit de atención con y sin hiperactividad” (ADD/ADHD), a consecuencia
del cual “los niños son medicados desde edades muy tempranas con una medicación que no cura” y que “tiene
efectos secundarios importantes”.
Los abajo firmantes, profesionales
de reconocida trayectoria en el campo de la psicología, la psiquiatría, la neurología, la pediatría, la medicina familiar,
la psicopedagogía y la psicomotricidad, queremos hacer llegar al Ministerio de Salud, por consenso, la siguiente solicitud:
Asistimos en nuestra época a una
multiplicidad de “diagnósticos” psicopatológicos y de terapéuticas que simplifican las determinaciones de los
trastornos infantiles y regresan a una concepción reduccionista de las problemáticas psicopatológicas y de su tratamiento.
Esta concepción utiliza de modo singularmente inadecuado los notables avances en el terreno de las neurociencias para derivar
de allí, ilegítimamente, un biologismo extremo que no da valor alguno a la complejidad de los procesos subjetivos del ser
humano. Procediendo de manera sumaria, esquemática y carente de verdadero rigor científico se hacen diagnósticos y hasta se
postulan nuevos cuadros a partir de observaciones y de agrupaciones arbitrarias de rasgos, a menudo basadas en nociones antiguas
y confusas. Es el caso del llamado síndrome de “déficit de atención con y sin hiperactividad” (ADD/ADHD).
Este diagnóstico se realiza generalmente
en base a cuestionarios administrados a padres y/o maestros y el tratamiento que se suele indicar es: medicación y modificación
conductual.
El resultado es que los niños son
medicados desde edades muy tempranas, con una medicación que no cura (se les administra de acuerdo con la situación, por ejemplo,
para ir a la escuela) y que en muchos casos disimula sintomatología grave, la cual hace eclosión a posteriori o encubre deterioros
que se profundizan a lo largo de la vida.
En otros casos, ejerce una pseudorregulación
de la conducta, dejando a su vez librado al niño a posteriores impulsiones adolescentes, en razón de que no ejerce modificaciones
de fondo sobre las motivaciones que podrían regularlas, dado que tanto la medicación como la “modificación conductual”
tienden a acallar los síntomas, sin preguntarse qué es lo que los determina ni en qué contexto se dan. Y así, pueden intentar
frenar las manifestaciones del niño sin cambiar nada del entorno y sin bucear en el psiquismo del niño, en sus angustias y
temores.
Es decir, lo primero que se hace
es diagnosticarlo de un modo invalidante, con un “déficit” de por vida, luego se lo medica y se intenta modificar
su conducta.
Así se rotula, reduciendo la complejidad
de la vida psíquica infantil a un paradigma simplificador. En lugar de un psiquismo en estructuración, en crecimiento continuo,
en el que el conflicto es fundante y en el que todo efecto es complejo, se supone, exclusivamente, un “déficit”
neurológico.
Nos hemos encontrado con niños en
los que se diagnostica ADD (o ADHD) cuando presentan cuadros psicóticos, otros que están en proceso de duelo o han sufrido
cambios sucesivos (adopciones, migraciones, etcétera); es habitual también este diagnóstico en niños que han sido víctimas
de episodios de violencia, abuso sexual incluido.
A la vez, los medios de comunicación
hablan del tema casi como si se tratara de una suerte de epidemia, divulgando sus características y los modos de detección
y tratamiento. Se banaliza así tanto el modo de diagnosticar como el recurso de la medicación.
En el límite, cualquier niño, por
el mero hecho de ser niño y por tanto inquieto, explorador y movedizo, se vuelve sospechoso de padecer un déficit de atención,
aun cuando muchísimos de esos niños exhiben una perfecta capacidad de concentración cuando se trata de algo que les interesa
poderosamente.
Sabemos que los problemas de aprendizaje
suelen ser motivos de consulta muy frecuentes y que complican la vida del niño en tanto lo muestran como fracasado allí donde
se expone a la mirada social. El “no atiende en clase” aparece como una queja reiterada de los adultos, que engloban
con esa frase gran parte de las dificultades escolares.
Hay escuelas primarias en las que
una cantidad alarmante de alumnos están medicados por ADD sin que se formulen preguntas acerca de las dificultades que presentan
los adultos de la escuela para contener, transmitir, educar y acerca del tipo de estimulación a la que están sujetos esos
niños dentro y fuera de la escuela. Es decir, se supone que el niño es único actor en el proceso de aprender.
En una época en que los adultos
están en crisis, este tipo de tratamiento pasa por alto la incidencia del contexto, a pesar de las investigaciones que demuestran
la importancia del ámbito en el que el niño se desenvuelve. Pensamos que los niños que no pueden sostener la atención en relación
a los contenidos escolares, que no permanecen sentados en clase o que están abstraídos, como “en otro planeta”,
expresan a través de estas conductas diferentes conflictivas.
En tanto el ser humano es efecto
de una historia y un entorno, imposible de ser pensado en forma aislada, tenemos que pensar también en qué situaciones, en
qué momento y con quiénes se da este funcionamiento. La familia, fundamentalmente, pero también la escuela, son instituciones
que inciden en esa constitución, y están marcadas a su vez por la sociedad a la que pertenecen. ¿Los niños desatentos e hiperactivos
dan cuenta de algo de lo que ocurre en nuestros días? Padres desbordados, padres deprimidos, docentes que quedan superados
por las exigencias, un medio en el que la palabra ha ido perdiendo valor y normas que suelen ser confusas, ¿incidirán en la
dificultad para atender en clase?
Tampoco se ha tomado en cuenta la
gran contradicción que se genera entre los estímulos de tiempos breves y rápidos a los que los niños se van habituando desde
temprano con la televisión y la computadora, donde los mensajes suelen durar unos pocos segundos, con predominio de lo visual,
y los tiempos más largos de la enseñanza escolar centrada en la lectura y la escritura a los que el niño no está para nada
habituado.
Por todo esto es totalmente inadecuado,
desde el punto de vista de la salud pública, unificar en un diagnóstico a todos los niños desatentos y/o inquietos sin una
investigación clínica pormenorizada. En las escuelas hay niños desatentos que se quedan quietos y desconectados, otros que
se mueven permanentemente, algunos que juegan en clase, otros que reaccionan inmediatamente a cada estímulo sin darse tiempo
a pensar. Un niño que no atiende, que se mueve desordenadamente, generalmente atiende de otro modo y a otras cuestiones diferentes
a lo esperable. Y no puede ser englobado en una entidad nosográfica única.
No desconocemos la importancia de
los trastornos neurológicos, de los desarrollos actuales en neurología y del recurso de la medicación como privilegiado en
ciertas patologías. Pero consideramos que en este caso se atribuyen a un déficit neurológico no comprobable problemas muy
diferentes.
En la comunidad científica hay consenso
sobre que el denominado ADD/ADHD refleja situaciones complejas, ligadas a diferentes patologías. Sin embargo, esto suele no
ser tomado en cuenta. Entonces, se agrupan con ese nombre múltiples expresiones del sufrimiento infantil, que merecen ser
consideradas en su singularidad y tratadas teniendo en cuenta su multideterminación.
La diferencia se da entre: a) suponer
que una manifestación implica un cuadro psicopatológico y una causa orgánica y que de ahí se deriva un tratamiento o que:
b) una manifestación puede ser efecto de múltiples y complejas causas y que hay que descubrir cuáles son y por consiguiente,
cuál es el tratamiento más adecuado.
También hay oposición entre la idea
de que el diagnóstico puede ser hecho por padres y/o maestros, a partir de cuestionarios (como si fueranobservadores no implicados)
y la noción de que todo observador está comprometido en lo que observa, forma parte de la observación, y que los padres y
los maestros están absolutamente implicados en la problemática del niño, por lo que no pueden ser nunca “objetivos”.
Además, el cuestionario utilizado habitualmente está cargado de términos vagos e imprecisos (por ejemplo, lo que es “inquieto”
para alguien puede no serlo para otro). Es imposible realizar un diagnóstico de un modo rápido y sin tener en cuenta la producción
del niño en las entrevistas.
Desde nuestra perspectiva nos encontramos
con un niño que sufre, que presenta dificultades, que esas dificultades obstaculizan el aprendizaje y que debemos investigar
lo que le ocurre para poder ayudarlo.
Es importante también destacar que
muchas veces lo que se considera no es tanto este sufrimiento, sino la perturbación que la conducta del niño causa en el medio
ambiente, por lo cual la medicación funciona como un intento de aplacar a un niño que se “porta mal”.
Aun cuando los medios científicos
hablan de las contraindicaciones de las diferentes medicaciones que se utilizan en estos casos, llama la atención la insistencia
con la que los medios propagandizan el consumo de medicación como indicación terapéutica privilegiada frente a la aparición
de estas manifestaciones.
Frente al avance de la difusión
de este “síndrome” y la posibilidad de inclusión de la medicación en el PMO (Programa Médico Obligatorio), los
abajo firmantes proponemos: que la evaluación de cada niño sea realizada por profesionales expertos en la temática y que se
le otorgue la posibilidad de ser tratado de acuerdo con las dificultades específicas que presenta; que la medicación sea el
recurso último (y no el primero) y que sea consensuada por diferentes profesionales; que se tome en cuenta el contexto del
niño en la evaluación.
La familia, pero también el grupo
social al que el niño pertenece y la sociedad en su conjunto pueden facilitar o favorecer funcionamientos disruptivos, dificultades
para concentrarse o un despliegue motriz sin metas; y que se acote en los medios la difusión masiva de la existencia del trastorno
por déficit atencional (cuando es un trastorno sobre el que no hay acuerdo entre los profesionales) y, sobre todo, el consumo
de la medicación como solución mágica frente a las dificultades escolares.
(La presentación va acompañada por
una bibliografía de 96 títulos.)
Los chicos de las drogas
Todas las drogas que se utilizan
en el tratamiento de los niños que presentan dificultades para concentrarse o que se mueven más de lo que el medio tolera
tienen contraindicaciones y efectos secundarios importantes, como el incremento de la sintomatología en el caso de los niños
psicóticos, así como consecuencias tales como retardo del crecimiento. En diferentes trabajos, respecto del metilfenidato,
se plantea que: no se puede administrar a niños menores de seis años; se desaconseja en caso de niños con tics (Síndrome de
Gilles de la Tourette); es riesgoso en caso de niños psicóticos, porque incrementa la sintomatología; deriva
con el tiempo en retardo del crecimiento; puede provocar insomnio y anorexia; puede bajar el umbral convulsivo en pacientes
con historia de convulsiones o con electroencefalograma anormal sin ataques.
Respecto de las anfetaminas en general,
éstas han sido prohibidas en algunos países (como en Canadá), además de ser conocida la potencialidad adictiva de las mismas.
Respecto de la atomoxetina, se ha
llegado a la conclusión de que produce (en forma estadísticamente significativa): aumento de la frecuencia cardíaca; pérdida
de peso, pudiendo derivar en retardo del crecimiento; síndromes gripales; efectos sobre la presión arterial; vómitos y disminución
del apetito; no existe seguimiento a largo plazo.
También nos preguntamos: ¿la medicación
dada para producir efectos de modo inmediato (efectos que se dan en forma mágica, sin elaboración por parte del sujeto), como
necesaria durante largo tiempo, no desencadena adicción psíquica al ubicar una pastilla como modificadora de actitudes vitales,
como generadora de un “buen desempeño”?
Los firmantes de este texto
El texto que se reproduce en estas
páginas fue elaborado por el Consenso de expertos del área de la salud sobre el llamado “Trastorno por déficit de atención
con o sin hiperactividad”. Incluye más de 150 firmas, entre ellas: Beatriz Janin, directora de la Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA; Sara Slapak, decana
de la Facultad de Psicología de la UBA; Silvia Bleichmar, profesora en la UBA;
Marisa P. Rodulfo, profesora de Clínica de Niños y Adolescentes en la Facultad
de Psicología de la UBA; Jaime Tallis, coordinador de Aprendizaje
y Desarrollo del hospital Durand; León Benasayag, neuropediatra, profesor en la
Facultad de Medicina de la UBA; María Lucila
Pelento, psicoanalista; Héctor Vázquez, director del Curso de Familia de la Sociedad Argentina de Terapia Familiar; José Kremenchuzky, coordinador de Trastornos en el Desarrollo
y Aprendizaje de la Sociedad Argentina de Pediatría;
Mónica Oliver, secretaria del Comité de Salud Mental y Familia de la
Sociedad Argentina de Pediatría; Alicia Stolkiner, del Comité Consultor de la Asociación Internacional de Políticas Sanitarias; Ricardo Rodulfo,
profesor en la Facultad de Psicología de la UBA; Gilou García Reinoso, médica psicoanalista; Emiliano Galende, coordinador
del Doctorado Internacional en Salud Mental de la Universidad
de Lanús; Silvia Schlemenson, profesora de Psicopedagogía Clínica en la UBA;
Néstor Toyos, jefe de Psicopatología del Hospital Diego Thompson; Juan José Calzetta, profesor de Psicología Evolutiva en
la UBA; Mario Waserman, profesor en el Posgrado de Niñez y Adolescencia
de la UBA; Jorge Corsi, director de la Carrera de Especialización en Violencia Familiar, UBA; Rubén Roa, ex secretario de
la Confederación Iberoamericana de
Medicina Familiar; Adriana Oliva, ex jefa de Sector Niños de Consultorios Externos del Hospital Tobar García; Vicente A. Galli,
ex director nacional de Salud Mental; Isidoro Gurman, presidente de Agrupo Institución Psicoanalítica; Marta Tessari, presidenta
de la Asociación de Psicopedagogos de Capital Federal.
